LỢI ÍCH CỦA PHỐI HỢP THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Phối hợp thuốc ngày càng chiếm một vị trí quan trọng trong các hướng dẫn thực hành điều trị tăng huyết áp. Theo hướng dẫn JNC 7 (2003) của Hoa Kỳ, phối hợp thuốc được khuyến cáo dùng cho bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn 2 (≥ 160/100 mm Hg)

1. Đến năm 2009, Hội Tăng huyết áp Châu Âu đưa ra hướng dẫn mới về điều trị tăng huyết áp (thay cho hướng dẫn 2007), theo đó phối hợp thuốc có thể được dùng khởi trị cho những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao cần được kiểm soát huyết áp sớm

2. Những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao bao gồm cả những người có huyết áp khởi điểm rất cao (≥ 180/110 mm Hg) lẫn những người có huyết áp khởi điểm không cao lắm nhưng có một số tình trạng bệnh lý kèm theo (bệnh tim mạch, bệnh thận, đái tháo đường, hội chứng chuyển hóa hoặc tổn thương cơ quan dưới lâm sàng). Trong hướng dẫn điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi do Trường Môn Tim mạch/Hiệp hội Tim Hoa Kỳ đưa ra năm 2011, phối hợp thuốc được khuyến cáo dùng ngay từ đầu nếu huyết áp tâm thu của bệnh nhân cao hơn ≥ 20 mm Hg so với mục tiêu cần đạt

3. Ưu điểm của phối hợp thuốc sớm trong điều trị tăng huyết áp đã được chứng minh một cách thuyết phục bởi nghiên cứu của Wald và cộng sự

4. Các tác giả này gộp số liệu của 42 thử nghiệm lâm sàng điều trị tăng huyết áp với thuốc lợi tiểu thiazide, chẹn bêta, chẹn canxi và ức chế men chuyển (10.968 bệnh nhân tham gia) nhằm so sánh hiệu quả hạ huyết áp tâm thu của việc tăng liều thuốc từ liều chuẩn lên gấp đôi liều chuẩn với việc phối hợp thêm một thuốc khác nhóm. Kết quả phân tích gộp cho thấy khi phối hợp thêm một thuốc khác nhóm (cả thuốc đầu lẫn thuốc phối hợp thêm đều dùng với liều chuẩn), mức hạ huyết áp tâm thu đạt được nhiều hơn gấp 5 lần so với khi tăng liều thuốc ban đầu lên gấp đôi liều chuẩn, bất kể thuốc ban đầu và thuốc phối hợp thêm thuộc nhóm nào 4. Kết quả của phân tích gộp này được biểu diễn trên hình 1. Một lợi ích quan trọng nữa của phối hợp thuốc sớm trong điều trị tăng huyết áp là giảm thiểu tác dụng phụ liên quan với việc dùng thuốc liều cao. Năm 2003 Law và cộng sự thực hiện một phân tích gộp số liệu của 354 thử nghiệm lâm sàng điều trị tăng huyết áp bằng lợi tiểu thiazide, chẹn bêta, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin và chẹn canxi

5. Mục tiêu của phân tích gộp là đánh giá hiệu quả hạ huyết áp tâm thu và nguy cơ tác dụng phụ của các liều dùng khác nhau (nửa liều chuẩn, liều chuẩn, liều gấp đôi, gấp 4 và gấp 8 liều chuẩn). Kết quả phân tích gộp cho thấy mỗi khi tăng liều thuốc lên gấp đôi, tác dụng hạ huyết áp tâm thu tăng lên không nhiều (khoảng 20%), nhưng tần suất tác dụng phụ tăng lên rất đáng kể, đặc biệt với các nhóm thuốc lợi tiểu thiazide, chẹn bêta và chẹn canxi. Ngoài ra, khi phối hợp 2 thuốc với nhau, một thuốc có thể hóa giải phần nào tác dụng phụ của thuốc còn lại. Sau đây là một số ví dụ: Thuốc chẹn bêta ngăn hiện tượng tim nhanh phản xạ liên quan với thuốc chẹn canxi dihydropyridine, thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin hạn chế hiện tượng mất K liên quan với lợi tiểu thiazide, thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin giảm hiện tượng phù ngoại vi liên quan với thuốc chẹn canxi dihydropyridine.

Bạn đang xem: Phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp

Hình 1: Mức hạ huyết áp tâm thu khi phối hợp thêm một thuốc khác nhóm (cột màu trắng) và khi tăng liều thuốc ban đầu từ liều chuẩn lên gấp đôi liều chuẩn (cột màu đen). Các thuốc ban đầu gồm lợi tiểu thiazide (Thiazide), chẹn bêta (Beta blocker), ức chế men chuyển (ACE Inhibitor), chẹn canxi (Calcium channel blocker) và tất cả các nhóm thuốc gộp chung (All Classes) (theo Wald và cộng sự 4).

*
Hình 1: Mức hạ huyết áp tâm thu khi phối hợp thêm một thuốc khác nhóm (cột màu trắng) và khi tăng liều thuốc ban đầu từ liều chuẩn lên gấp đôi liều chuẩn (cột màu đen). Các thuốc ban đầu gồm lợi tiểu thiazide (Thiazide), chẹn bêta (Beta blocker), ức chế men chuyển (ACE Inhibitor), chẹn canxi (Calcium channel blocker) và tất cả các nhóm thuốc gộp chung (All Classes) (theo Wald và cộng sự 4). " width="576" height="301" srcset="https://daugoigung.com/phoi-hop-thuoc-dieu-tri-tang-huyet-ap/imager_1_6730_700.jpg 576w, https://daugoigung.com/thuvien/wp-content/uploads/2018/10/Hình-1-300x157.png 300w" sizes="(max-width: 576px) 100vw, 576px" />

CÁC PHỐI HỢP THUỐC ĐƯỢC ƯA CHUỘNG

Theo hướng dẫn 2009 của Hội Tăng huyết áp Châu Âu, có 4 phối hợp thuốc được ưa chuộng là ức chế men chuyểnlợi tiểu thiazide, ức chế men chuyển – chẹn canxi, chẹn thụ thể angiotensin – lợi tiểu thiazide và chẹn thụ thể angiotensin – chẹn canxi 2. Còn theo hướng dẫn điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi của Hoa Kỳ, phối hợp một thuốc ức chế hệ renin-angiotensin (ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin) với thuốc chẹn canxi amlodipine được khuyên ưu tiên dùng hơn là phối hợp có chứa lợi tiểu 3.

Cơ sở để các tác giả Hoa Kỳ khuyên ưu tiên dùng phối hợp một thuốc ức chế hệ renin-angiotensin với amlodipine là kết quả của nghiên cứu ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) 6. ACCOMPLISH là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa quốc gia thực hiện trên 11.506 bệnh nhân tăng huyết áp nguy cơ cao (có bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não, bệnh động mạch ngoại vi, rối loạn chức năng thận, phì đại thất trái hoặc đái tháo đường). Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên cho dùng phối hợp benazepril – amlodipine hoặc benazepril – hydrochlorothiazide và theo dõi trung bình 36 tháng. Tiêu chí đánh giá chính là phối hợp các biến cố chết do nguyên nhân tim mạch, nhồi máu cơ tim không chết, đột quị không chết, nhập viện vì đau thắt ngực, ngưng tim được cứu sống và tái tưới máu mạch vành. Kết quả ACCOMPLISH cho thấy phối hợp benazepril – amlodipine giảm 20% (p

Tuy ra đời sau nhiều nhóm thuốc khác, các thuốc chẹn thụ thể angiotensin đã nhanh chóng chiếm lĩnh một vị trí quan trọng trong điều trị tăng huyết áp. Thuốc chẹn thụ thể angiotensin cũng ức chế hệ renin-angiotensin tương tự thuốc ức chế men chuyển nhưng có ưu điểm nổi trội là tỉ lệ tác dụng phụ rất thấp (tương đương placebo) và liên quan với điều này là tỉ lệ tuân trị về dài hạn rất cao. Trong một nghiên cứu đoàn hệ của Corrao và cộng sự kéo dài từ 1992 đến 2002 trên 445.356 bệnh nhân tăng huyết áp mới chẩn đoán tuổi 40-80 được điều trị bằng những thuốc hạ huyết áp khác nhau, tỉ lệ tuân trị về dài hạn với nhóm thuốc chẹn thụ thể angiotensin cao hơn hẳn so với 5 nhóm thuốc còn lại (ức chế men chuyển, chẹn canxi, lợi tiểu, chẹn bêta, chẹn alpha) 7. Vì tuân trị có ảnh hưởng rất quan trọng đến dự hậu của bệnh nhân, khuynh hướng hiện nay của nhiều thầy thuốc lâm sàng là chọn thuốc chẹn thụ thể angiotensin để khởi trị cho bệnh nhân tăng huyết áp và dùng phối hợp một thuốc chẹn thụ thể angiotensin với amlodipine mỗi khi bệnh nhân có chỉ định phối hợp thuốc 8,9.

Xem thêm: Dấu Hiệu Tay Chân Miệng Ở Trẻ Em, Trẻ Em Mắc Bệnh Tay Chân Miệng Có Nguy Hiểm Không

Trong nhóm chẹn thụ thể angiotensin, telmisartan là thuốc có thời gian bán loại thải cũng như thời gian đến khi phân ly khỏi thụ thể AT1 dài nhất (do đó có tác dụng ổn định suốt 24 giờ và tỉ lệ đáy:đỉnh cao nhất) và thể tích phân phối lớn nhất (có nghĩa là phân bố tốt nhất trong các mô cơ thể) 10. Ngoài ra, telmisartan có tác dụng hoạt hóa thụ thể PPAR làm tăng độ nhạy của mô với insulin nên có lợi ích đặc biệt trong hội chứng chuyển hóa và đái tháo đường týp 2 11. Nghiên cứu xác định vị trí của telmisartan trong bảo vệ tim mạch ở bệnh nhân nguy cơ cao là ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) 12. ONTARGET là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm (có 733 trung tâm thuộc 40 quốc gia, gồm 9 nước châu Á, tham gia). Đối tượng nghiên cứu là những người tuổi ≥ 55 kèm: (1) bệnh mạch vành (tiền sử nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực ổn định hoặc đau thắt ngực không ổn định với bằng chứng tổn thương nhiều động mạch vành, đã từng can thiệp qua da trên nhiều động mạch vành, đã từng mổ bắc cầu nhiều động mạch vành), hoặc (2) bệnh động mạch ngoại vi (đã từng nong hoặc mổ bắc cầu động mạch chi, đã từng bị đoạn chi, bị khập khiễng cách hồi với chỉ số cẳng chân:cánh tay ≤ 0,8 ở ít nhất một bên, hẹp > 50% động mạch ngoại vi trên phim chụp cản quang hoặc khi khảo sát bằng phương tiện không xâm nhập), hoặc (3) bệnh mạch máu não (tiền sử đột quị hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua > 7 ngày và Có tổng cộng 25.620 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Bệnh nhân có tuổi trung bình 66,4, nữ giới chiếm tỉ lệ 26,5%, gần 75% có bệnh mạch vành (49% đã từng bị nhồi máu cơ tim), gần 21% có bệnh mạch máu não, 37% có đái tháo đường và 69% có tăng huyết áp . Điều trị nền của bệnh nhân khá tốt, tỉ lệ dùng thuốc nhóm statin là 62%, thuốc kháng tiểu cầu là 81% và thuốc chẹn bêta là 56%. Sau thời gian theo dõi trung vị là 56 tháng, các nhà nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ các biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính là 16,5% ở nhóm ramipril, 16,7% ở nhóm telmisartan và 16,3% ở nhóm ramipril – telmisartan (khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 3 nhóm). Ngoài ra, trong kết quả nghiên cứu ONTARGET còn có 2 điểm đáng lưu ý. Điểm thứ nhất là tỉ lệ ngưng thuốc ở nhóm telmisartan thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm ramipril (23,0% so với 24,5%, p = 0,02). Hình 2 biểu diễn tần suất dồn ngưng thuốc vĩnh viễn ở 2 nhóm ramipril và telmisartan. Điểm đáng lưu ý thứ hai là tần suất các tác dụng phụ ở nhóm phối hợp ramipril – telmisartan cao hơn có ý nghĩa so với nhóm ramipril đơn trị. Từ kết quả ONTARGET có thể rút ra được 2 kết luận quan trọng. Kết luận thứ nhất là telmisartan có hiệu quả ngừa tử vong và biến cố tim mạch ngang với ramipril và có tỉ lệ tuân trị cao hơn ramipril. Kết luận thứ hai là phối hợp telmisartan với ramipril không những không tăng hiệu quả ngừa tử vong và biến cố tim mạch mà còn gây tác dụng phụ nhiều hơn ramipril đơn trị.