1. Đơn kiến nghị cấp chứng chỉ hành nghề theo Mẫu 01 Prúc lục I phát hành cố nhiên Nghị định số 109/2016/NĐ-CP..

Bạn đang xem: Giấy xác nhận thực hành 18 tháng

2. Bản sao đúng theo lệ văn bằng trình độ cân xứng với phạm vi vận động chuyên môn kiến nghị cấp chứng từ hành nghề. Trường hợp mất văn uống bởi trình độ chuyên môn thì cần có giấy chứng nhận xuất sắc nghiệp hoặc bạn dạng sao vừa lòng lệ giấy ghi nhận thay thế bởi xuất sắc nghiệp vày các đại lý đào tạo và huấn luyện vị trí đã cung cấp văn uống bằng trình độ đó cấp cho.

3. Giấy xác thực quá trình thực hành thực tế theo Mẫu 02 Phú lục I ban hành đương nhiên Nghị định số 109/2016/NĐ-CPhường được phương tiện tại khoản 3 Điều 5 Nghị định số 109/2016/NĐ-CPhường phù hợp cùng với văn uống bằng, chứng từ, giấy chứng nhận trình độ chuyên môn. Giấy chứng thực quy trình thực hành buộc phải được tiến công lắp thêm tiếp tục các văn bản cùng vày Thủ trưởng đơn vị xác nhận, ký kết thương hiệu, đóng vết. Đính kèm phiên bản photo lớn CCThành Phố Hà Nội của bạn chịu trách rưới nhiệm chính trong bài toán giải đáp thực hành thực tế.

4. Giấy ghi nhận đủ sức mạnh bởi cửa hàng thăm khám bệnh, chữa trị dịch mức sử dụng tại khoản 6 Điều 23 với khoản 5 Điều 25 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP.. cấp cho. Giấy chứng nhận đầy đủ sức mạnh cần tất cả kết luận “đầy đủ sđọng khỏe”.

5. Phiếu lý kế hoạch bốn pháp (bởi vì Ssống Tư pháp thức giấc thường trú cấp).

6. Sơ yếu đuối lý kế hoạch từ bỏ thuật theo Mẫu 03 Phú lục I phát hành cố nhiên Nghị định số 109/2016/NĐ-CP.. gồm xác thực của thủ trưởng đơn vị chỗ công tác đối với bạn đề nghị cấp chứng từ hành nghề đã thao tác làm việc trong khám đa khoa trên thời khắc ý kiến đề xuất cấp cho chứng chỉ hành nghề hoặc sơ yếu lý lịch từ bỏ thuật bao gồm chứng thực của Ủy ban quần chúng thôn, phường, thị trấn chỗ hay trú so với những người dân xin cấp chứng từ hành nghề ko thao tác mang đến cơ sở y tế như thế nào tại thời gian kiến nghị cung cấp chứng từ hành nghề.

7. Hai ảnh màu 04 centimet x 06 centimet được chụp bên trên nền sạch thời gian không thật 06 mon, tính cho ngày nộp 1-1.

(Bản sao gồm chứng thực vnạp năng lượng bằng siêng môn; Giấy chứng thực quá trình thực hành do tổ chức triển khai quốc tế cấp đề xuất được thích hợp pháp hóa lãnh sự cùng dịch ra tiếng Việt, bản dịch đề xuất được bệnh thực theo giải pháp của pháp luật Việt Nam).

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Thành Phố Hồ Chí Minh, ngày…... tháng …. năm trăng tròn.....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp chứng chỉ hành nghề đi khám căn bệnh, chữa bệnh

*

Kính gửi: Sở Y tế TP. Hồ Chí Minh.

Họ với tên: (<1>) NGUYỄN VĂN A

Địa chỉ cư trú: (<2>) 1052 Quang Trung, phường 12, quận Gò Vấp, TP.. Hồ Chí Minh

Nơi cấp: Công an TP.. Hồ Chí Minh

Văn bởi siêng môn: (<5>) Bác sĩ

Phạm vi trình độ ý kiến đề xuất cấp: (<6>) chuyên khoa Tai mũi họng

Tôi xin gửi cố nhiên 1-1 này cỗ làm hồ sơ có các sách vở sau (<7>):

1.

Bản sao hợp lệ vnạp năng lượng bằng chuyên môn

2.

Văn uống bản xác nhận quá trình thực hành

3.

Phiếu lý lịch tứ pháp

4.

Sơ yếu ớt lý định kỳ từ thuật

5.

Giấy chứng nhận vừa sức khỏe

6.

Hai ảnh màu (nền trắng) 04 centimet x 06 cm

Kính ý kiến đề xuất Quý cơ sở cẩn thận và cấp chứng từ hành nghề khám dịch, trị căn bệnh mang lại tôi./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(cam kết cùng ghi rõ bọn họ, tên)

(<8>) SỞ Y TẾ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

(<9>) BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG

*
Số: /GXNTH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự bởi - Hạnh phúc

(<10>) TP Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 20….

GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH THỰC HÀNH

(<11>) Giám đốc Bệnh viện Trương Vương xác nhận:

Ông/bà: (<12>) NGUYỄN VĂN A

Địa chỉ cư trú: (<13>) 1052 Quang Trung, phường 12, quận Gò Vấp, TP.. Hồ Chí Minh

Nơi cấp: Công an TP. Hồ Chí Minh

Văn uống bởi chuyên môn: (<15>) Bác sĩ đa khoa Năm tốt nghiệp: (<16>) 2003

2. Năng lực chuyên môn: (<20>) có tác dụng thực hiện những kỹ thuật chuyên môn cơ bản chăm khoa Tai mũi họng.

3. Đạo đức nghề nghiệp: (<21>) giao tiếp, xử sự tốt đối với đồng nghiệp cùng người bệnh.

GIÁM ĐỐC

(ký ghi rõ họ, tên cùng đóng góp dấu)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự vị - Hạnh phúc


SƠ YẾU LÝ LỊCH

TỰ THUẬT

Họ cùng tên:…………………………………………. Nam, nữ: ..............

Sinc ngày……tháng…….năm ............................................................

Nơi ngơi nghỉ ĐK hộ khẩu thường xuyên trú hiện nay nay: ......................................

....................................................................................................................

....................................................................................................................

Giấy minh chứng nhân dân/Số định danh cá nhân/Số hộ chiếu <22>:

.……………………Ngày cấp………….….Nơi cấp:……………..……........

lúc bắt buộc báo tin mang đến ai? sống đâu?: ...........................................................

....................................................................................................................

....................................................................................................................

....................................................................................................................

....................................................................................................................

Số hiệu:…………………………

Ký hiệu:…………………………

Họ cùng tên: ..........................................................................................

Sinh ngày……….tháng………….năm ...……….Tại: .........................

Nguyên quán: ......................................................................................

....................................................................................................................

Nơi ĐK hay trú hiện nay: .......................................................

....................................................................................................................

Dân tộc:………………………………… Tôn giáo: .............................

Trình độ văn hoá:…………………………..Ngoại ngữ: ......................

Trình độ chuyên môn: ……………. Loại hình đào tạo…………………

Chuim ngành đào tạo: …………………..…………..…………………...

Xem thêm: Lý Do Giúp Chuyển Phôi Đông Lạnh Thành Công Hơn Chuyển Phôi Tươi

Nghề nghiệp: .......................................................................................

HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH

Họ cùng thương hiệu bố: .......................................Tuổi ..............Nghề nghiệp ....

Họ với tên mẹ:…………………......….Tuổi:……….Nghề nghiệp ........

....................................................................................................................

Họ và thương hiệu vợ hoặc chồng:...........................................Tuổi: ................

Nghề nghiệp: .......................................................................................

Nơi làm cho việc: .......................................................................................

Chỗ sinh sống hiện tại nay: ...................................................................................

QUÁ TRÌNH ĐÀO TẠO CỦA BẢN THÂN

Từ tháng năm

mang đến mon năm

Chuim ngành đào tạo

Tên cơ sở đào tạo

Vnạp năng lượng bởi, chứng chỉ được cấp

QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC CỦA BẢN THÂN

Từ mon năm

mang đến mon năm

Làm công tác gì?

Ở đâu?

Giữ dịch vụ gì?

KHEN THƯỞNG VÀ KỶ LUẬT

Khen thưởng: ......................................................................................

Kỷ luật: ...............................................................................................

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan gần như lời khai bên trên là đúng sự thực, giả dụ không nên tôi xin chịu trách rưới nhiệm trọn vẹn trước pháp luật./.